A hemorragia interna (também chamada de sangramento interno) é a perda de sangue de um vaso sanguíneo que se acumula dentro do corpo e geralmente não é visível externamente. Pode ser uma emergência médica séria, mas a gravidade depende da velocidade e da localização do sangramento (por exemplo, cabeça, tronco, extremidades). Hemorragias internas graves no tórax, abdômen, pelve ou coxas podem causar choque hemorrágico ou morte se não houver tratamento médico adequado e imediato. A hemorragia interna é uma emergência médica e deve ser tratada imediatamente por profissionais de saúde.

Sinais e sintomas Os sinais e sintomas de uma hemorragia interna podem variar de acordo com a localização, presença de lesão ou trauma e severidade do sangramento. Sintomas comuns costumam incluir:

Tontura; Fadiga; Redução da diurese (urinar menos que o habitual); Confusão; Taquicardia (batimento cardíaco acelerado); Palidez e/ou pele fria; Sede; Fraqueza generalizada. Os sinais visíveis de hemorragia interna incluem:

Hematúria (sangue na urina); Equimoses (manchas roxas/escuras na pele); Sangramentos nasais; Hematomas (sangue extravasado para baixo da pele, como os famosos "galos"); Hematêmese (vomitar sangue). É importante ressaltar que é possível haver hemorragia interna sem a apresentação de nenhum dos sintomas supracitados, e a dor pode ou não estar presente. O corpo humano pode perder mais de 30% do seu volume sanguíneo antes que ocorram alterações nos seus sinais vitais ou no nível de consciência, graças a mecanismos compensatórios dos quais o organismo se dispõe. Contudo, perdas exacerbadas levam a uma condição denominada choque hemorrágico ou hipovolêmico, que é um tipo de choque no qual não há sangue suficiente no corpo para perfundir órgãos e tecidos.

Causas A hemorragia interna pode ser causada por uma grande variedade de fatores e pode ser dividida em três grandes categorias:

Trauma, ou lesão direta aos vasos sanguíneos dentro da cavidade corporal; Condições genéticas e adquiridas, juntamente com várias classes de medicamentos, que resultam em um risco aumentado de sangramento; Outros.

Traumática A causa mais comum de morte em trauma é a hemorragia. A morte por trauma representa 1,5 milhão das 1,9 milhão de mortes por ano devido a hemorragia. Existem dois tipos de trauma: trauma penetrante e trauma contuso.

O trauma penetrante é a causa mais comum de lesão vascular e pode resultar em hemorragia interna. Pode ocorrer após ferimento balístico (por arma de fogo) ou ferimento por arma branca. Se o trauma penetrante ocorrer em vasos sanguíneos próximos ao coração, pode levar rapidamente a choque hemorrágico ou hipovolêmico, exsanguinação e morte. O trauma contuso é outra causa de lesão vascular que pode resultar em hemorragia interna. Pode ocorrer após uma desaceleração em alta velocidade em um acidente automobilístico.

Não traumática Diversas condições patológicas e doenças podem levar a hemorragias internas. Entre elas, podemos citar:

Ruptura de vasos sanguíneos como resultado de pressão arterial elevada, aneurismas, úlceras pépticas ou gravidez ectópica. Outras doenças associadas a hemorragias internas incluem câncer, doenças hematológicas, deficiência de vitamina K e febres hemorrágicas virais raras, como os vírus Ebola, Dengue ou Marburg.

Outras

A hemorragia interna pode ser resultado de complicações após cirurgias ou outros procedimentos médicos. Alguns medicamentos também podem aumentar o risco de sangramento de uma pessoa, como medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.

Diagnóstico

Sinais vitais A perda de sangue pode ser estimada com base na frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e estado mental (ou nível de consciência). O sangue circula pelo corpo através de um sistema de circuito fechado. Quando há danos nos vasos sanguíneos ou o sangue está menos concentrado ("mais fino") do que a consistência fisiológica, o sangue pode sair do vaso, o que prejudica esse sistema de circuito fechado. Como consequência, o sistema nervoso autônomo (SNA) responde de algumas formas, na tentativa de contornar essa perda de volume sanguíneo. Esses mecanismos de compensação do SNA podem ser monitorizados através da frequência cardíaca e da pressão arterial. A pressão arterial, inicialmente, diminui devido à perda de sangue. É aqui que o SNA entra em ação e tenta compensar a falta de sangue, contraindo a musculatura lisa presente nas paredes dos vasos (vasoconstrição). Como resultado, uma pessoa com hemorragia interna pode inicialmente apresentar pressão arterial normal. Quando a pressão arterial cai abaixo da faixa normal, isso é chamado de hipotensão. Na tentativa de contornar essa diminuição da resistência vascular periférica, o coração começa a bombear mais rápido, na tentativa de manter o suprimento sanguíneo para a sobrevivência dos tecidos do corpo. Quando o coração bate mais rápido do que o normal, isso é chamado de taquicardia. Se o sangramento não for controlado ou estancado, o paciente apresentará taquicardia e hipotensão, o que, em conjunto, caracteriza um estado de choque, denominado choque hemorrágico. O suporte avançado de vida no trauma (ATLS) do Colégio Americano de Cirurgiões separa o choque hemorrágico em quatro categorias.

A avaliação da circulação ocorre após a avaliação das vias aéreas e da respiração do paciente (XABCDE do trauma). Se houver suspeita de hemorragia interna, o sistema circulatório do paciente é avaliado por meio da palpação dos pulsos, monitoramento da pressão arterial, da frequência cardíaca e, se disponível, emprego de ultrassonografia à beira leito (FAST ou E-FAST), para análise de líquido livre no pericárdio, nas cavidades abdominal, pélvica e torácica (FAST estendido).

Exame físico É importante examinar a pessoa em busca de sinais visíveis que possam sugerir a presença de hemorragia interna e/ou a origem do sangramento. Alguns desses sinais podem incluir:

uma ferida hematomas [equimose ] coleção (acúmulo) de sangue [ hematoma ] sensação de formigamento [ parestesia ] sinais de síndrome compartimental

Imagens Como mencionado anteriormente, se houver suspeita de hemorragia interna, pode ser realizado um exame FAST para verificar a presença de sangramento no pericárdio ou nas cavidades abdominal, pélvica e torácicas (E-FAST). Se o paciente apresentar sinais vitais estáveis, ele poderá ser submetido a exames de imagem diagnóstica, como uma tomografia computadorizada. Caso o paciente apresente sinais vitais instáveis, ele deverá ser encaminhado o mais rápido possível para o centro cirúrgico, onde poderá ser submetido a uma toracotomia/laparotomia exploratória, por exemplo.

Tratamento O manejo da hemorragia interna depende da causa e da gravidade do sangramento. A hemorragia interna, se expansiva ou em grandes volumes, é uma emergência médica e deve ser tratada imediatamente por profissionais de saúde.

Reposição de fluidos Se um paciente apresenta pressão arterial baixa (hipotensão), fluidos intravenosos costumam ser administrados até que ele possa receber uma transfusão de sangue. Para a reposição rápida e em grandes volumes de fluidos, a equipe poderá obter - pelo menos - dois acessos venosos periféricos, utilizando agulhas calibrosas ou, em condições ideais (assépticas, como já em ambiente hospitalar), um acesso venoso central. Pacientes com sangramento grave precisam receber grandes quantidades de sangue para reposição, por meio de transfusão sanguínea. Assim que o médico reconhecer que o paciente pode apresentar uma hemorragia grave e contínua que requer mais de 4 unidades em 1 hora ou 10 unidades em 6 horas, ele deve iniciar um protocolo de transfusão maciça. O protocolo de transfusão maciça inclui concentrado de hemácias, plasma congelado e plaquetas, na porção de 1:1:1, de forma a combater coagulopatia (componente da Tríade da Morte). Quando há forte suspeita de hemorragia interna (por exemplo, quando o paciente apresenta sinais de choque), é recomendada a administração de ácido tranexâmico, em um prazo de até 3h do trauma.

Estancando o sangramento

É crucial estancar imediatamente o sangramento interno (obter hemostasia) após identificar sua causa. Quanto mais tempo se leva para alcançar a hemostasia em pessoas com causas traumáticas (por exemplo, fratura pélvica) e causas não traumáticas (por exemplo, sangramento gastrointestinal, ruptura de aneurisma da aorta abdominal), maior é a taxa de mortalidade. Ao contrário do sangramento externo, a maioria dos sangramentos internos não pode ser controlada aplicando-se pressão no local da lesão. O sangramento interno no tórax e na cavidade abdominal (incluindo os espaços intraperitoneal e retroperitoneal) não pode ser controlado com pressão direta (compressão). Um paciente com sangramento interno agudo no tórax após trauma deve ser diagnosticado, reanimado e estabilizado no Pronto-Socorro em menos de 10 minutos antes de ser submetido à cirurgia para reduzir o risco de morte por sangramento interno. Um paciente com sangramento interno agudo no abdômen deve ser diagnosticado rapidamente e, se preencher os critérios de encaminhamento para laparotomia exploratória, será direcionado o mais rápido possível para o centro cirúrgico. A cavidade pélvica comporta volumes de sangue muito grandes (por volta de 5L - todo o volume médio de uma pessoa de 70 kg), portanto, a intervenção deve ser imediata. A depender da localização e a gravidade do sangramento, o paciente com hemorragia para essa cavidade deverá ter sua pelve estabilizada (se instável) e ser encaminhado o mais rápido possível para um centro cirúrgico. A edição mais recente do manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS - 11a Edição) discorre sobre a utilização do REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta), uma espécie de "torniquete interno", inserido através da artéria femoral e que ajuda a controlar o sangramento enquanto o paciente não chega à sala de cirurgia. O uso do torniquete para controlar hemorragias internas decorrentes de fratura óssea nos braços ou pernas é controverso, não sendo recomendado (já que não possibilitam pressão direta nesses casos). Logo, a melhor conduta para esse tipo de fratura é atendimento médico para avaliação e, se necessário, intervenção cirúrgica. Hemorragias internas na junção do tronco com as extremidades ("locais de junção", como axila ou virilha) não podem ser controladas com um torniquete; no entanto, existe um dispositivo aprovado pela FDA conhecido como Torniquete Abdominal Aórtico e de Junção (AAJT) projetado para o controle da aorta proximal, embora muito poucos estudos tenham sido publicados examinando seu uso, além de não ser uma ferramenta amplamente disponível no Brasil. Portanto, devem ser seguidas as mesmas recomendações de hemorragias decorrentes de fraturas ósseas nos braços e pernas (busca por atendimento médico para avaliação e intervenção). Uma campanha para melhorar o tratamento de hemorragias, conhecida como campanha Stop The Bleed, também está em curso.

Referências